<붙임 1>

응 모 신 청 서

<개인정보 보호법 제15조 및 제22조에 따른 개인정보 수집·이용 동의>

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

‧ 충청북도 산/학/연/관 네트워크 융합대상 엠블럼&캐치프레이즈 공모전

2. 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 이메일, 전화번호, 주소지

3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 수집일로부터 5년

4. 동의거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내: 응모자는 위와 같이 개인정보를   수집·이용하는데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의에 거부할   경우 본 공모전 응모 참여가 제한 될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?     □동의함     □동의하지 않음

<접수번호:  접수담당자 기재   >

응모 분야			엠블럼			캐치프레이즈
성 명				이메일
전화번호		핸드폰: (비상연락처)
주 소	(우편번호)
작 품 내 용					작 품 설 명

※ 응모분야는 해당란에 “◯”표 하시고 엠블럼은 작품파일을 첨부하시기 바람

※ 작품에 대하여 50자 이내로 간략한 설명을 기재하여야 함

※ 동일인(단체)이 엠블럼과 캐치프레이즈 동시 응모 시 응모분야별 각각 작성