<서식 1>

포 상 신 청 서 (기업인)

신청분야	□네트워크구축‧확산 □기술혁신 □인력양성 □사업화		주민등록번호								-
성 명
휴대폰번호			이메일주소
업체명			업태 / 업종	/
사업자등록번호			상시종업원 수	명
업체주소	(우 )
업체연락처	전화 : 팩스 :
주생산품			개업년월일	년 월 일
매 출 액	’21년	백만원	상시 종업원수	’21년			명
	’22년	백만원		’22년			명
주요경력	기 간		경력사항
	년 월 일 ~ 년 월 일
공 적 사 항
※ 공적조서 예시 ㅇ 2008년 ㅇㅇㅇ회사에서 ㅇㅇㅇ 등 ...... ㅇ 2010년에는 ㅇㅇ에서 ㅇㅇㅇ 등 ...... ㅇ 주요 공적(업무) 내용 1) 2)

※ 공적사항은 필요시 다음 Page를 사용하여 추가 기재요망

<서식 2>

포 상 신 청 서 (개인)

신청분야	분야	주민등록번호							-
성명
휴대폰번호		이메일주소
신청자 소속 사항
직장명		입사년월일	년 월 일
사업자등록번호		직급 / 직위	/
(직장)주소	(우 )
(직장)연락처	전화 : 팩스 :
신청자 개인 사항
주요경력	기 간	경력사항
	년 월 일 ~ 년 월 일
공 적 사 항
※ 공적 조서 예시 ㅇ 2008년 ㅇㅇㅇ대학에서 ㅇㅇㅇ 등 ...... ㅇ 2018년에는 ㅇㅇㅇ연구원에서 ㅇㅇㅇ 등 ...... ㅇ 주요 공적(업무) 내용 1) 2)

※ 공적사항은 필요시 다음 Page를 사용하여 추가 기재요망

<서식 3>

포 상 신 청 서 (사업단 / 단체 및 팀)

신청분야	□네트워크구축‧확산 □기술혁신 □인력양성 □사업화	대표자명
기관(단체)명
전화번호		설립년월일	년 월 일
사업자등록번호		업태 / 업종
주소	(우 )
담당자명		담당자연락처
주요연혁 (연/월/일 입력)	기 간	주요연혁
	년 월 일 ~ 년 월 일
공 적 사 항
※ 공적 기재 예시 ㅇ 2018년 ㅇㅇㅇ사업을 시작으로 ㅇㅇㅇ 등 ...... ㅇ 2020년에는 사업을 통해 ㅇㅇㅇ 등 ...... ㅇ 주요 사업(업무) 내용 1) 2)

<서식 4>

「제3회 2023 산학연관 혁신대상」포상 후보자 추천서

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	주 소*		e-mail
	전 화		휴대전화*
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처 (직업)
	전 화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력 (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용*

* 표시한 사항은 필수 기재사항임

《 추천시 유의사항 》

①  필수 기재사항 (*표시)

- 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 주소, 전화 또는 휴대전화

- 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용

개인 정보 수집 및 활용을 위한 동의서

□ 목적

◦ 충북넷, CJB청주방송, 충북바이오헬스산업혁신센터는 공동으로 개최하는 ‘2023 산‧학‧연‧관 혁신대상’ 참여자 개인 정보의 수집‧조회 및 활용

◦ 본 사업의 시상으로 발생되는 각종 관련 법규 등에서 부과하는 의무이행을 위한 수집‧활용

- 본인 식별, 시상 및 심사에 필요한 공적사항, 기타 사업상 필요한 부대업무

□ 수집‧조회 및 활용 정보

◦ (이력정보) 이름, 주소, 휴대폰번호, 주민등록번호, 기타 경력사항

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 소관기관(집행기관 포함)

□ 동의 효력기간

◦ 본 동의서를 제출하고, 시상식 종료 후 향후 1년

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업(개인)정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2023년   월     일

성 명 :           (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.